<별지 제1호 서식>

민 원 신 청 서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

신청인	본 인	성명(법인명)*		생년월일* (사업자등록번호)
		주 소*			E-mail
		전 화*		휴대전화
		본인거래정보 (계좌번호 등)
	대리인	성명(법인명)*		생년월일* (사업자등록번호)
		주 소*			E-mail
		전 화*		본인과의 관계*
		휴대전화
신청취지* (요구사항)
신청사유* (6하원칙에 따라 기술)

주 : *는 필수 기재(입력)항목

※ 신청취지 및 신청사유는 별지에 기재하여 첨부 가능.

「개인정보보호법」에 따라 붙임의 ‘개인정보의 수집 ‧ 이용동의서’에 동의여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

상기와 같이 민원을 신청합니다.

20  년    월    일

신청인 __________(서명)(인)

DS투자증권주식회사  귀중

<별지 제2-1호 서식>

개인정보의 수집 ․이용 동의서

■ 민원 접수 신청을 위한 개인 정보 수집 ‧ 이용 동의

「개인정보보호법」제 15조 및 「신용정보 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라 본인으로부터 개인정보를 수집 ․ 이용할 경우 필수 정보와 선택 정보로 구분 하여 본인 에게 각각 사전 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 귀사가 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용하는 것에 대해 동의합

니다.

개인정보의 수집 ․ 이용과 관련 다음의 사항을 고지합니다.

(1) 개인정보의 수집 ‧ 이용 목적 : 민원(분쟁조정)사무의 처리를 위해서 귀하의 개인

정보를 수집 ․ 이용합니다.

(2) 수집하는 개인정보의 항목

① 필수정보 수집 ‧ 이용 : ( 동의 □ , 미동의 □ )

◆ 필수 정보 : 성명(법인명), 주소, 전화

② 선택정보 수집 ‧ 이용 : ( 동의 □ , 미동의 □ )

◆ 선택 정보 : 휴대전화번호, E-mail, 본인거래정보 (계좌번호 등)

(3) 개인 정보의 보유 ‧ 이용기간 : 당사가 민원(분쟁조정)과 관련하여 수집한 개인정보  는 민원처리 관계 법령 등의 규정에 의하여 기록 □ 보전 되고, 기간이 경과할 경우  「개인정보보호법」등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

※ 귀하는 위와 같은 본인의 개인 정보의 수집 ‧ 이용에 동의하지 않을 권리가 있으나,      필수 정보의  수집 ‧ 이용에 동의하지 않을 경우 민원 접수 등 귀하의 민원사무 처       리에 제약이 있을 수 있습니다.

◆ 상기의 내용을 숙지하고 개인정보의 수집 ‧ 이용에 동의합니다.

년     월     일

신청인 성명 :                   (인/ 서명)

DS투자증권주식회사  귀중

<별지 제2-2호 서식>

개인정보의 수집 ․이용 동의서 (대리인 작성)

■ 민원 접수 신청을 위한 대리인 정보 수집 ‧ 이용 동의

「개인정보보호법」제 15조 및 「신용정보 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라, 본인으로부터 개인정보를 수집 ․ 이용할 경우 필수 정보와 선택 정보로 구분 하여 본인 에게 각각 사전 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 귀사가 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용하는 것에 대해 동의합

니다.

개인정보의 수집 ․ 이용과 관련 다음의 사항을 고지합니다.

(1) 개인정보의 수집 ‧ 이용 목적 : 민원(분쟁조정)사무의 처리관련 대리인의 신분확인을 위해 개인 정보를 수집 ․ 이용합니다

(2) 수집하는 개인정보의 항목

① 필수정보 수집 ‧ 이용 : ( 동의 □ , 미동의 □ )

◆ 필수 정보 : 성명(법인명), 주소, 전화, 본인과의 관계

② 고유식별정보 수집 ‧ 이용 : ( 동의 □ , 미동의 □ )

◆ 수집 정보 : 생년월일, 사업자등록번호

③ 선택정보 수집 ‧ 이용 : ( 동의 □ , 미동의 □ )

◆ 선택 정보 : 휴대전화번호, E-mail

(3) 개인 정보의 보유 ‧ 이용기간 : 당사가 민원(분쟁조정)과 관련하여 수집한 개인정보  는 민원처리 관계 법령 등의 규정에 의하여 기록 □ 보전 되고, 기간이 경과할 경우  「개인정보보호법」등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

※ 귀하는 위와 같은 본인의 개인 정보의 수집 ‧ 이용에 동의하지 않을 권리가 있으나,      필수 정보의  수집 ‧ 이용에 동의하지 않을 경우 민원 접수 등 귀하의 민원사무 처       리에 제약이 있을 수 있습니다.

◆ 미성년자의 법정대리인으로 업무처리시 미성년자 본인의 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의    합니다.

◆ 상기의 내용을 숙지하고 개인정보의 수집 ‧ 이용에 동의합니다.

년     월     일

신청인 성명 :                   (인/ 서명)

DS투자증권주식회사  귀중

<별지 제3호 서식>

위  임  장

수임인：주 소                           연락처

성 명                   (생년월일:                    )

본인은 위의 사람을 대리인으로 정하고 다음의 권한을 위임합니다.

- 다      음 -

■ 아래에 해당되는 항목의 괄호 안에 ◯를 하시오.

1. 민원신청, 관련자료 제출 및 의견진술 등을 하는 행위(            )

2. 민원처리결과에 대한 수락여부를 결정하는 행위(            )

3. 민원의 취하 및 철회(            )

4. 기  타：

※ 첨 부：인감증명서 1부.

20   년    월    일

위임인：주 소

성 명(법인명)                  (인)

생년월일(사업자등록번호)

DS투자증권주식회사  귀중